發表期刊：EUROPEAN STROKE JOURNAL (ESJ)

　　作者單位：德國法蘭克福大學神經病學系，印度旁遮普邦盧迪亞納基督教醫學院神經病學系，印度旁遮普邦盧迪亞納基督教醫學院放射學系等

　　研究背景

　　在過去40年里，中風造成了很高的死亡率，尤其是低收入和中等收入國家中風發病率增加。14% 的低收入國家中僅有一臺 CT 掃描儀。許多中風患者沒有及時接受腦成像以區分腦出血和缺血性中風，因此，對其進行急性治療和快速診斷特異性實施是不可能的。但有研究表明，在資源充足時，對未進行卒中患者分類的病人使用阿司匹林來降低死亡率和卒中復發率，會導致腦出血患者再次出血的風險增加。因此迫切需要替代且具有成本效益的方法來區分缺血性中風和腦出血。

　　研究目的

　　目前，膠質纖維酸性蛋白(GFAP)已被確定為有希望用于指示中風早期腦出血的即時檢測的候選者。在腦內出血中，GFAP 從受損的神經膠質細胞中迅速釋放由于血腫不斷擴大。相比之下，在缺血性中風中，觀察到細胞溶解和神經膠質壞死的發生更漸進。最新研究表明，在鑒別腦出血和缺血性中風中，血液中 GFAP的鑒定具有很高的診斷準確性。但在其他形式的顱內出血(即蛛網膜下腔出血和硬膜下血腫)中血清 GFAP 是否升高尚不清楚。

　　綜上，印度中風患者獲得急性腦成像的機會總體有限。且與西方人群相比，包括印度在內的亞洲國家腦出血的發病率明顯更高。因此，本研究的目的是評估 GFAP 在排除印度三級醫院疑似中風患者顱內出血的診斷準確性。

　　實驗方法

　　標準協議批準、注冊和患者同意

　　印度中風快速診斷生物標志物研究 BE FAST INDIA (The Biomarker for Rapid Diagnosis of Stroke in India study)是按照診斷準確性報告標準的指導方針設計的。該研究方案已獲得盧迪亞納基督教醫學院 (CMC) 機構審查委員會的批準。 在最終納入研究之前，所有患者或法定代表都給出了書面知情同意書。 然而，根據研究方案，在獲得知情同意之前，在入院時抽取的常規血液樣本的等分試樣在可能的情況下用于研究目的。

　　實驗設計

　　BE FAST INDIA 在印度盧迪亞納旁遮普省 CMC 的神經病學系進行。在2018 年11月至2019年5月期間，滿足(I)年齡≥18歲;(II)從癥狀出現到入院的時間 < 12 h;(III) 入院時美國國立衛生研究院卒中量表 (NIHSS) 評分為4分。以上具有提示急性卒中臨床癥狀的患者均納入研究。但(I)過去3個月內顱內出血，缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)的歷史;(II)過去3個月內創傷性腦損傷的歷史;(III)在過去的病史中伴有腦腫瘤;(Ⅳ)在醫院入院后的前24小時內沒有腦成像。以上四個不被納入研究范圍。

　　納入研究后，記錄符合人員的臨床參數。出院時的最終診斷基于所有可用的臨床數據、腦成像、實驗室結果和其他檢查，分為缺血性卒中(包括 TIA)或顱內出血(包括腦內出血、蛛網膜下腔出血和硬膜下血腫)。還記錄了中風模擬。

　　檢測方法

　　1.腦出血量定量用(a b c)/2 進行檢測。

　　2.血清GFAP 濃度的測量使用SIMOA HD-1- Analyzer VR檢測方法，所有樣品測量兩次。

　?、賹⒖贵w標記的珠子加入到 100 μL稀釋的血清中。添加到溶液中的大量珠子和每個珠子的多個附著點能夠有效結合單個蛋白質分子。

　?、陔S后將生物素化的單克隆GFAP抗體和β-半乳糖苷酶標記的鏈霉素與溶液混合。每個附著在 GFAP 分子上的珠子都用酶標記。

　?、蹖⒚總€珠子裝入陣列的 2,16,000 個飛升大小的孔中的一個。然后將包括珠子的孔密封并成像。免疫復合物相關酶發出熒光信號，通過SIMOA數字化測量并轉換為血清蛋白濃度。通過相對于含有珠的孔的總數計數帶有熒光珠的孔來計算蛋白質濃度。

　　3.統計分析

　?、費ann-Whitney U 檢驗用于比較組間 GFAP 血清濃度。使用 Spearman 秩檢驗進行相關分析。

　?、赗OC曲線分析計算區分顱內出血和缺血性中風(和中風模擬條件)的最佳血清 GFAP 臨界濃度。

　?、勖舾行院吞禺愋詼y量以及陽性預測值 (PPV)，陰性預測值值 (NPV) 和整體診斷準確性來自交叉表。

　　實驗結論

　　在本研究中應用所有預先指定的納入和排除標準后，共招募了155名患者(70 名顱內出血(66 名腦內出血，3 名蛛網膜下腔出血，1 名硬膜下血腫)、75 名缺血性卒中、10 名模擬卒中)(表1;表2)。平均年齡61±14歲，42%為女性。從癥狀出現到采血的平均時間為 243 ± 212分鐘。 血清中GFAP濃度結果分析如表1。

表2 顱內出血的類型 表3 缺血性卒中患者的分類和治療，其中75名患者被診斷為缺血性中風，10名患者被診斷為中風模擬

　　表 1 描述了根據最終診斷分層的基線變量和臨床特征

　　經統計學分析，與缺血性卒中患者相比，顱內出血患者的 GFAP 血清濃度顯著升高(中位數 [四分位距]：2.36 mg/L [0.61–7.16] vs 0.18 mg/L [0.11–0.38], p < 0.001。中風模擬患者的中位 GFAP 血清水平為 0.14 mg/L (0.09–0.26)。

　　GFAP 值低于 0.33 mg/L 的臨界值(曲線下面積 0.871)排除顱內出血，陰性預測值為 89.7%(檢測顱內出血的敏感性為 90.0%)。

　　ROC曲線分析

　　通過 ROC 分析(圖2(a))GFAP濃度為0.57 mg/L(曲線下面積(AUC)0.871 [95% CI 0.810–0.933]，p < 0.001)是區分顱內出血與缺血性中風和中風模擬條件的最佳臨界點。低于該臨界值的 GFAP 值排除了顱內出血，NPV 為 82.8%(檢測顱內出血的敏感性為 77.1%，特異性為 90.6%，PPV 為 87.1%，總體診斷準確度為84.5%)。

　　圖2(a) 顱內出血與缺血性中風和中風模擬的ROC分析

　　隨后作者又通過將截止值降低到90% 和 95% 為敏感性的截止點，來優化NPV。當低于 0.33 mg/L 臨界值的 GFAP 值排除了顱內出血，NPV 為 89.7%，特異性降低到了71.8%(敏感性 90.0%，特異性 71.8%，PPV 72.4%)。又將臨界值降為 0.12 mg/L，NPV 的準確率增加到了 90.3%，但是特異性降低到32.9%(敏感性 95.7%，特異性 32.9%，PPV 54.0%)。也就是說，如果測試低于 0.33 mg/L 的臨界點，則可以 90% 地確定該患者沒有顱內出血。盡管如此，該臨界點的特異性為72%，仍有大多數缺血性中風患者將被捕獲。

　　圖2(b) 用于識別嚴重神經功能缺損患者顱內出血的 ROC 分析

　　當出現更嚴重的患者(NIHSS > 18)時，鑒別診斷的準確性顯著提高(圖2(b))。評估了癥狀出現4.5 h內就診的患者的診斷準確性。ROC 分析顯示臨界值為 0.57 mg/L。低于該臨界值的 GFAP 值排除了顱內出血，NPV 為 79.4%(檢測顱內出血的敏感性為 74.4%，特異性為 100.0%，PPV 為 100.0%，總體診斷準確度為 87.1%)。

　　結果討論

　　本研究評估了GFAP在排除印度三級醫院疑似急性中風患者顱內出血的診斷準確性。結果顯示，顱內出血患者的GFAP濃度顯著高于缺血性卒中患者。GFAP 作為資源有限國家急性卒中患者管理的一種很有前景的診斷標志物，可以區別急性卒中患者中顱內出血患者與缺血性中風，且表現出很高的診斷準確性，尤其是在中風嚴重程度高的患者中。因此，在無法立即進行腦部成像的情況下，對于GFAP的檢測將有助于盡快對疑似缺血性中風患者實施二級預防(如阿司匹林)